接到事故报告后，伊吾县人民政府主要领导立即组织相关单位和人员赶赴事故企业，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，成立了以伊吾县人民政府副县长为组长，由伊吾县应急管理局、伊吾县检察院、伊吾县公安局、伊吾县市场监督管理局、伊吾县劳动监察大队、伊吾县工业园区管委会和伊吾县工会七家单位组成的伊吾工业园区伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司“9·23”受限空间窒息亡人事故调查组(以下简称事故调查组)，依法对事故开展调查。

事故调查组严格按照“四不放过””和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员，已查明事故发生经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查认定，伊吾工业园区伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司“9·23”疑似受限空间窒息亡人事故是一起由于作业人李守信冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作、急性心肌梗死亡的非正常死亡事故。

一、事故基本情况

（一）发生事故单位概况

1.基本情况

（1）伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司：成立于2024年7月，注册资本存续状态。经营范围：一般项目:化工产品生产（不含许可类化工产品）。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)，统一社会信用代码：91650522MADR22A05G。

（2）山东恒晖石化工程有限公司（以下简称恒晖公司）：成立于2002年11月15日，注册资本5500万元。经营范围：石油化工工程施工及建筑机电设备安装与检维修；催化剂的无氧环境装卸施工及器外再生技术服务；批零化工产品（不含危险、易制毒化学品）。（依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），统一社会信用代码：91370305745658755F。

2.交通位置。伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司位于新疆哈密地区伊吾县淖毛湖工业园区，厂区毗邻园区工业大道，离最近的广汇职工生活区大于2km，距离淖毛湖镇约9km。北侧距离园区工业大道114.5m，南侧距离伊吾氢能环保科技有限公司160m，东侧距离园区道路50m，西侧距离伊吾纳东环保科技有限公司天山油储罐区60.5m。

3.历史沿革。2022年2月伊吾疆纳新材料有限公司启动“50万吨/年煤焦油加氢装置项目”建设，50万吨/年煤焦油加氢装置及配套工程于2022年10月完成竣工验收，2022年12月完成环保竣工验收，2023年10月取得安全生产许可证（许可证编号：（新）WH安许证字〔2023〕476号）。2024年2月28日成立独立的法人公司即伊吾纳东环保科技有限公司，同时伊吾疆纳新材料有限公司将50万吨/年煤焦油加氢装置项目和天山油储项目（一期）资产转让给伊吾纳东环保科技有限公司。伊吾纳东环保科技有限公司于2024年4月取得安全生产许可证（许可证编号：（新）WH安许证字〔2024〕484号）。2024年7月成立伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司，全面负责管理加氢装置及配套罐区、装卸车区。

（二）发生事故单位安全管理情况

1.安全管理机构和安全生产管理人员配备。

（1）伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司：厂长周青龙，负责公司安全、生产管理工作；副厂长李文良，协助厂长做好安全生产运行工作；生产总监张洪星协助副厂长负责生产技术管理工作；安全总监南金龙负责公司日常安全基础管理，公司设有安环部，配备安全管理人员6人；设备总监周晓鹏协助副厂长负责设备、电气、仪表管理工作。以上人员均取得主要负责人和安全生产知识、管理能力考核合格证明；并建立相关安全管理制度。目前公司设有生产技术部、设备管理部、安全环保部3个部室，现有员工290人。

（2）山东恒晖石化工程有限公司：本项目总负责人王传功，全面负责本次作业管理工作；项目现场负责人巩若涛，协助负责本次作业现场管理工作；项目总负责人及项目现场负责人均取得安全生产考核合格证书；目前，现场从业人员共计53人，均进行了安全教育培训和现场安全交底。

2.主要工艺。

伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司建设主要工艺装置为加氢装置及配套建设仓储设施，原料及产品存储装运系统。生产产品为石脑油、柴油、3＃煤基氢化油、煤沥青。生产能力为年产石脑油6.44万吨/年，柴油30.37万吨/年，煤沥青10万吨/年。生产工艺流程为以上游装置生产氢气和煤焦油为原料，煤焦油和通过管道输送到加氢装置，进入反应器前混合后送入反应器内，经过催化剂作用发生化学反应制得生产产品。该企业目前已建成综合信息调度系统、DCS生产系统、全厂有毒可燃气体GDS管理系统、快速装车系统、数字化建设及双重预防机制系统、重大危险源管理系统、视频监控等系统。

3. 事故车间、部位及现场管理。

事故发生前，伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司加氢装置正在精制反应器B进行催化剂卸剂，此次作业由山东恒晖石化工程有限公司承担；其中属地车间现场人员3人，作业单位现场人员3人，死者李守信在反应器内部进行正常卸剂作业。

（三）事故发生经过

2024年9月23日3时35分许，李守信（死者）进入R15201B精制加氢反应器进行作业。

3时57分许，李守询向反应器内送料见李守信（死者）无回应，迅速将情况汇报现场监护人刘鑫，刘鑫迅速组织人员施救。

3时59分许，刘鑫使用对讲机向当班调度李栋汇报事故情况，李栋迅速赶往事故现场。

4时3分许，施救人员巩向涛、孙佃海先后进入反应器对李守信进行施救。

4时17分许，李栋达到事故现场，了解事故情况，并安排人员对事故现场进行封控。

4时19分许，李栋电话向安环部部长黄孝东汇报事故情况。

4时20分许，施救人员将李守信（死者）从反应器内救出，人已昏迷，救援人员将李守信送至地面，并对死者进行心肺复苏等救援工作。

4时20分许，作业人员赵乐乐拨打120 急救电话。

4时22分许，李栋电话向副厂长李文良汇报事故情况。

4时52分许，副厂长李文良向法人张教汇报事故情况。

5时0分许，120急救车达到事故现场，并对开展前期救治。

7时45分许，李守信经抢救无效死亡。

8时0分许，法人张教安排吴霄龙电话向应急管理局主要负责人汇报事故情况。

（四）事故现场情况

经现场勘察，事故发生位置位于R15201B精制加氢反应器顶部，其反应器共九层，高度约30米，反应器顶部入孔为直径1米，反应器内部为无氧纯氮气环境，反应器已进行了工艺隔离，按要求设置了盲板。反应器东北侧备用长管式呼吸器一部，作业现场使用空气压缩机一台，3个供气面罩和连接软管等设备完好。

供气流程：空气经过空压机通过连接软管输送至减压箱，压缩空气经过减压箱加压后通过连接软管输送至供气面罩。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。

2.事故直接经济损失

事故发生后救治和善后费用及财产损失费用统计如下：

（1）淖毛湖镇卫生院救治费用0.023万元人民币；

（2）死亡赔偿费用130万元人民币；

（3）死者家属衣食住行费用0.5050万元人民币；

（4）车辆运送遗体费用0.12万元人民币；

（5）无财产直接损失。

合计损失130.648万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

3时57分许，李守询向反应器内送料见李守信（死者）无回应，迅速将情况汇报现场监护人刘鑫。

3时59分许，刘鑫使用对讲机向当班调度李栋汇报事故情况。

4时19分许，李栋电话向安环部部长黄孝东汇报事故情况。

4时22分许，李栋电话向副厂长李文良汇报事故情况。

4时52分许，李文良向法人张教汇报事故情况。

8时0分许，法人张教安排吴霄龙电话向县应急管理局主要负责人汇报事故情况。

8时2分许，县应急管理局主要领导向县委、县政府分管领导和县委办、政府办电话汇报事故情况；

8时41分许，县应急管理局向县委、县政府上报正式纸质版事故快报。

（二）事故现场应急处置情况

1.人员救治情况

3时57分许，监护人刘鑫迅速组织人员施救。

4时3分许，施救人员巩向涛、孙佃海先后进入反应器对李守信进行施救。

4时20分许，施救人员将李守信（死者）从反应器内救出，人已昏迷，赵乐乐拨打120 急救电话。

4时30分许，救援人员将李守信送至地面，并对死者进行心肺复苏等救援工作。

5时0分许，120急救车达到事故现场，并对开展前期救治。

7时45分许，李守信经抢救无效死亡。

2.现场处置情况

9月23日5时0分，纳东氢联分公司通知对事故现场进行封闭管理，并有序组织停止一切检修作业。

（三）医疗救治和善后情况

死者在淖毛湖镇卫生院经抢救无效死亡，对死者家属进行了安抚，进行了善后工作，对死者进行了安葬，偿付死者家属抚恤金130万元，目前未造成社会不良影响。

（四）事故应急处置评估

发生事故后伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司相关负责人及时到达现场组织救援并将李守信（死者）及时送往淖毛湖镇卫生院，对受伤人员进行了及时的治疗。县政府相关单位接到事故报告后第一时间到达现场，组织进行对家属安抚和善后，现场进行封控并开展先期现场勘察，督促企业有序停产，随后成立事故调查组，立即对事故开展调查工作。在此次事故中，相关企业采取处置措施及时有效，医疗救援力量到达迅速，政府对事故调查开展及时。

三、善后工作处理情况

2024年9月25日山东恒晖石化工程有限公司与死者（李守信）家属李增贵、马云娥签订赔偿协议，赔偿130万元，该赔偿金与2024年9月26日完成全额转账。

公安部门于2024年9月23日对死者家属进行了死亡原因告知，2024年10月12日家属对《司法鉴定意见书》中的李守信死亡原因及自身急性心肌梗死亡的结果无异议。

四、事故调查及性质认定情况

事故调查组成立后，立即组织对有关人员进行问询取证，对有关原始资料进行调查分析，结合新疆衡诚司法鉴定所所出具的《司法鉴定意见书》（新疆衡诚司法鉴定所[2024]法病鉴字第051号）和淖毛湖镇卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断书）》。经调查，事发时死者李守信在R15201B精制加氢反应器开始进行催化剂卸剂作业，正常作业中，李守询向反应器内送料见李守信（死者）无回应。通过对受限空间作业环境勘验，作业流程符合公司管理规定，办理受限空间作业票，并对作业人员进行了安全交底，作业人员正确佩戴正压式长管呼吸器，未发现有其它外力致伤的因素。山东恒晖石化工程有限公司和李守信儿子（李增贵）于2024年9月26日向新疆衡诚司法鉴定所提交李守信死因鉴定委托书。2024年10月12日新疆衡诚司法鉴定所与出具了《司法鉴定意见书》（新疆衡诚司法鉴定所[2024]法病鉴字第051号），鉴定意见为：被鉴定人李守信符合冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作，急性心肌梗死亡。

经全面调查后，事故调查组认定伊吾工业园区伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司“9·23”疑似受限空间窒息亡人事故是伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司承包商山东恒晖石化工程有限公司作业人员李守信在卸剂作业时突发疾病，导致死亡的非生产安全责任事故，终止调查。

五、防范措施及整改建议

伊吾纳东环保科技有限公司氢联分公司要求所有承包商单位要一是定期开展职工健康体检，针对性实施动态的、个性化的风险分层管理:针对低风险人群实施常规健康促进；针对中高风险人群强化危险因素动态监测并及早给予积极干预；针对已有心血管疾病的职工，应该科学安排工作岗位，有效规避工作中的心脏骤停诱发因素；二是应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常或身体疾病导致事故发生。

伊吾县人民政府“9·23”受限

空间窒息亡人事故调查组

2024年10月15日