为进一步加强医疗保障基金监督管理，保护好广大人民群众的“救命钱”，促进医保基金合理有效使用，根据哈密市人民政府办公室《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（哈政办发〔2021〕20号）等相关文件精神和国家、自治区、市医保工作部署要求，积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与医保基金监管。伊吾县医疗保障局经研究决定现面向社会公开引入第三方开展定点医药机构监督检查，参与伊吾县医保基金监管工作。

一、引入方式

采取自愿报名、资格审核、协商谈判的方式，面向社会公开引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方开展定点医药机构全覆盖监督检查，参与伊吾县医保基金监管工作。

二、报名时间

2024年7月9日至2024年8月8日

三、工作目标

通过购买服务的方式，将医保基金监管中涉及事务性事项委托给信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构，利用第三方服务网络、人才的专业优势，对县域内定点医药机构开展一次全覆盖医保基金使用监督检查，发现定点医药机构违规使用医保基金的行为，并进一步发现定点医药机构违规的问题，有效遏制医保基金的不合理支出，促进医保基金高效安全运行。

四、工作内容

按照伊吾县医疗保障局的统一组织和相关要求，第三方机构安排专业人员（主要为医疗、药品、审计、财务、信息等人员）受伊吾县医疗保障局委托，按照《2024年伊吾县医疗保障局购买第三方服务参与医疗保障基金监管检查工作实施方案》对伊吾县县域内全部20家定点医药机构（其中二级医院1家，乡镇卫生院7家，定点零售药店12家）及县医保服务中心开展一次全覆盖检查工作。检查过程中第三方机构要填写现场检查记录表，并充分与定点医药机构沟通，接受定点医药机构陈述申辩，所核查出的问题要依据充分，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关法律法规和医保政策规定。检查完成后由第三方形成检查报告，并对报告的真实性和合法性负责。

五、相关要求

（1）具备法律法规要求的开展此项工作的执业资质（资格）。

（2）具备从事相关工作的专业知识和能力，具有医疗保障检查等相关工作经验。

（3）参与检查的相关专业人员应具有医学、药学、财务、审计、计算机信息等各类专业人员或相关资质，并熟悉医保政策，从事临床和药品管理及相关医保审核工作经验，具备医学审核稽查知识和能力，具备对医药机构和医务人员违规违法诊疗等检查调查的工作经验。

（4）接受伊吾县医疗保障局的指派，在相关的定点医药机构开展全面现场检查。

（5）现场检查中完成违规疑点和金额的确认，并经定点医药机构签字确认，形成完整的检查记录和报告。

（6）负责现场检查结束后与被检查医药机构的交涉、申诉、答疑、确认工作。

（7）本项目绩效考核目标为：一是第三方机构提交20家定点医药机构及县医保服务中心现场检查记录表；二是第三方机构提交完整详细的检查报告。现场检查记录表及检查报告要条理清晰、数据明确、依据充分。检查报告要针对发现定点医药机构违规使用医保基金的行为，梳理分析定点医药机构违规的共性问题，并提出处理和应对意见建议。

（8）服务商与伊吾县医疗保障局签订包括保密条款在内的医保基金监督检查服务合作协议，对所有的文件资料、数据严格保密。

六、预算金额

本项目预算金额20万元

七、联系方式

地 址：伊吾县医疗保障局办公室

联 系 人：阿娜也提·阿不来孜

联系电话：0902-6590151

八、审核确定

报名结束后，伊吾县医保局将组织资格审核和综合评估，根据“符合资质相关要求且综合评分最高”的原则择优选定一家服务机构，确定入选单位后与入选单位协商谈判确定具体实施方案内容。

伊吾县医疗保障局

2024年7月9日